各县（市）区人社局、卫生计生局，高新区、经开区人社局、社会事业管理局： 

　　现将《开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看实施方案》（吉市人社发〔2018〕131号）印发给你们，各县（市）区人力资源和社会保障部门及卫生计生部门要结合本地实际，健全工作衔接协调机制，加强协作配合，共同做好打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看。 

　　吉林市人力资源和社会保障局 　吉林市卫生和计划生育委员会 

　　                         2018年12月6日 

　　开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看实施方案

　　为进一步加强打击欺诈骗取医保基金力度，巩固自查阶段工作成果，按照《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知》（国医保电〔2018〕12号）及《关于印发<开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看实施方案>的通知》（吉医保办〔2018〕1号）的有关要求，决定在全市范围内开展专项行动自查工作回头看（以下简称“回头看”）。为确保此项工作顺利开展，特制订本实施方案。 

　　一、工作目标 

　　坚持督导、处理、追责、通报“四管齐下”，进一步巩固反欺诈成果，筑牢欺诈骗取行为预防机制。各地要结合沈阳骗取医保基金事件的经验教训，重点解决在专项行动自查工作阶段存在的短板问题，进一步处理、排查定点医药机构存在的欺诈骗取医保基金风险点，堵塞漏洞，要通过通报一批、曝光一批、查处一批、取消一批、移交一批，营造全社会防范、打击医疗保险欺诈骗取行为的良好氛围及震慑违法犯罪分子的目的。 

　　二、组织领导 

　　本次“回头看”由市人力资源和社会保障局牵头组织实施，市卫生计生部门参加，成立吉林市开展打击欺诈骗取医保基金专项行动自查工作回头看领导小组，办公室设在吉林市人力资源和社会保障局，具体负责全市“回头看”工作的组织协调和日常工作。各县（市）区参照成立相应的工作机构，负责“回头看”工作的具体组织实施，并将“回头看”实施方案及联系人于2018年12月10日前上报市“回头看”工作领导小组办公室。县（市）区“回头看”领导小组负责汇总本地区的检查结果，并上报市回头看领导小组办公室。各成员单位职责分工如下： 

　　人力资源和社会保障部门：负责牵头“回头看”工作，具体包括：一是制定“回头看”实施方案并组织实施；二是全程跟踪并汇总“回头看”进展情况和形成工作总结报告；三是组织对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，对发现的违反医疗保障规定的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。 

　　卫生计生部门：配合人社部门开展“回头看”工作，具体包括：一是对人社部门的“回头看”工作实施方案进行补充完善；二是负责牵头组织本地开展新农合“回头看”工作；三是汇总并向人社部门报送新农合“回头看”工作进展情况和总结报告；四是负责督促医疗机构配合检查，对发现违法违规的医疗机构、医务人员及参合人员依法依规进行处理。 

　　三、工作内容 

　　结合打击欺诈骗取医保基金专项行动自查阶段筛查出的疑点问题、投诉举报线索，开展“回头看”检查工作。 

　　（一）突出检查重点，严查欺诈骗保行为。“回头看”一定要聚焦欺诈骗取医疗保障基金行为，突出五项检查重点，一是重点检查通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；二是重点检查留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；三是重点检查虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；四是重点检查虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；五是重点检查串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。各县（市）区要结合自查工作成果，认真排查线索，发现问题，立案检查。要查处一批大案要案，特别是针对有组织的团伙欺诈骗保行为要严厉打击。 

　　（二）突出社会监督，畅通举报投诉渠道。要充分发挥广大群众的社会监督和定点医药机构的相互监督工作，向社会公开举报投诉电话，在“回头看”期间的工作日、工作时间要有专人接听举报投诉电话，如实记录举报内容，回应处理各类问题，要确保举报人的相关信息不给泄露。人社部门和卫生计生部门根据任务和职责分工，共同做好举报信息的查处工作。 

　　（三）突出从重从快，依法依规从严查处。“回头看”期间，发现的医保基金监管漏洞，要及时堵塞。各经办机构要加强巡查稽核，完善医保协议管理，对欺诈骗保行为零容忍。要集中力量，聚焦重点，集中查实，违法违规案件一经查实，要依法依规从严、从重、从快处理。要综合运用协议处理与行政处罚手段，对一经查实的违法违规案件，采取拒付费用、暂停结算、终止协议、行政处罚等处理。要加强与卫生、公安、药监、审计、监察等部门密切配合，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其职业资格。涉嫌违纪或犯罪的，移送司法机关处理。 

　　（四）突出能力建设，提升监管效能。要增加监管（监控）部门人员配备，将监管经验丰富的工作人员和具备医疗专业、计算机专业的工作人员充实到监管（监控）工作队伍中，充分利用智能监控系统，进行大数据分析，提升监管能力，打造一支能力过硬的监管（监控）队伍。进一步提升智能监控审核的预警警示和干预功能，督促定点医药机构加大应用力度，织密安全网、堵断诈骗渠道，提升防范能力。要加快开展医保基金监管诚信体系建设，建立健全激励约束机制，强化医药服务机构和参保人员责任意识，自觉维护医保基金安全。 

　　四、工作步骤 

　　（一）设立举报电话（2018年12月10日前完成）。各县（市）区参照省医疗保障局和市里做法，设立“回头看”举报投诉电话，通过微信公众号、网站、传统媒体等渠道向社会公布，全面接受群众举报和监督。 

　　（二）开展“回头看”工作（2018年12月20日前完成）。各地要以群众和社会举报信息为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索，同时要开展暗访，发现违法违规线索，精准锁定目标，立案查处一批违法违规行为。 

　　（三）报送“回头看”报告（2018年12月23日前完成）。各县（市）区将专项行动“回头看”情况形成书面报告，报市回头看领导小组办公室。 

　　（四）抽查复查（2019年1月18日前完成）。做好迎接国家、省抽查复查工作准备。市回头看领导小组办公室将对部分县（市）区“回头看”工作进行抽查复查，重点对没有发现问题、没有查出大案要案的县（市）区进行检查；重点复查国家及省、市交办问题线索的处理情况；重点核查国家及省、市接收的举报投诉问题线索。对国家及省、市抽查复查中发现查实的问题，将视情节轻重严肃问责。 

　　五、工作要求 

　　（一）高度重视，精心准备。各地要以沈阳欺诈骗保案为警示，精心制定“回头看”工作方案。各地医疗保障管理部门主要负责同志为“回头看”第一责任人，负总责、亲自抓。要制定切实可行措施，明确任务目标，明确工作责任，明确完成时限，确保取得实效，不走过场。 

　　（二）广泛参与，形成声势。要充分利用各方力量，发动参保人员、社会各方、新闻媒体积极参与，举报问题线索，帮助查实查处。在定点医药机构设置的LED屏幕滚动播放严厉打击欺诈骗取行为警示标语；将典型医保欺骗案例只做各种宣传海报、编印宣传资料，集中宣传；在门、急诊服务大厅、挂号、收费窗口、医保柜台等醒目位置张贴举报电话。通过加大舆论宣传，形成对欺诈骗取行为的强大舆论攻势，形成“不敢骗、不能骗”的社会氛围。 

　 （三）加强协调，形成合力。各地打击欺诈骗取医保基金专项行动领导小组要充分发挥牵头作用，医保行政部门、经办机构要密切配合协同，充分调动经办机构协议管理与行政部门监督管理两方面的积极性。 

　　（四）加强督导，强化问责。各地要集中力量，聚焦重点，集中查实和处理一批欺诈骗保大案要案。要及时收集汇总线索与查实的典型案例，上报市回头看领导小组办公室。 

　　（五）联系人及联系方式。 

　　1.人力资源和社会保障局：杨云琦 

　　联系电话：62049319  传真：62049319 

　　电子邮箱：jlyb2049319@163.com 

　　2.卫生和计划生育委员会：伊海波 

　　联系电话：62049868  电子邮箱：1284828539@qq.com 

　　    附件：吉林市打击欺诈骗取医疗保障基金举报投诉电话及邮箱