送审单位

基本情况

单位名称

传 真

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地    址

邮 编

试制样图

相关信息

图 名

规 格

图幅数量

版 次

初版□    再版□

原审图号

用 途

公开出版□ 公开展示□ 公开登载□ 书刊插图□

对外加工□ 境外引进□ 礼品赠送□ 其他（      ）

形 式

纸质图□ 电子地图□ 地球仪□ 其他产品（         ）

地理底图

资料说明

所用基本资料名称

原编制者或出版者

使用许可证明文件

有□ 无□

相关材料

提供情况

地图编制单位及测绘资质等级证书证号

证号

是否有地图出版范围的批准文件

有□ 无□

文号

是否有新闻出版主管部门的送审函件

有□ 无□

文号

是否有世界性和全国性地图编制选题的批准文件

有□ 无□

文号

是否有中小学国家课程教材编写的核准文件

有□ 无□

文号

是否有保密技术处理的证明文件

有□ 无□

文号

是否有专业保密部门审查的证明文件

有□ 无□

文号

境外引进的地图是否有相关证明材料

有□ 无□

是否有其他书面说明材料

有□ 无□

受理情况

（受理部门填写）

收件日期

送审样图及材料

是否齐全

受理意见

受理日期

经办人签名

送交审查机构日期