建设单位（个人）

单位名称（姓名）

（章）

法定

代表人

通讯地址

邮政编码

受托人

联系电话

申请事项

□核发                   □补发

建设项目名称

建设位置

区            街（路）       胡同（小区）

建设项目选址意见书编号

建设用地规划许可证编号

建设工程规划许可证编号

技术经济指标

许可情况

建设情况

备注

总计容建筑面积（㎡）

总建筑面积（㎡）

地上建筑面积（㎡）

地下建筑面积（㎡）

容积率

建筑密度

绿地率

地面停车位（个）

地下停车位（个）

磐石市自然资源局制

分   项   工   程

建筑层数

建筑高度（m）

建筑面积（㎡）  

结构

形式

备注

地上

地下

地上

地下

地上

地下

许可情况

建设情况

许可情况

建设情况

许可情况

建设情况

许可情况

建设情况

许可情况

建设情况

许可情况

建设情况

许可情况

建设情况

许可情况

建设情况

许可情况

建设情况

许可情况

建设情况

合   计

许可情况

建设情况

其

他

说

明

可另附书面报告（申请补发事项必填）

应 提 交 的 材 料

序号

材料名称

份数

备 注

1

建设工程规划条件核实申请表

原件1份

2

授权委托书及经办人有效身份证件复印件

原件1份

3

具有相应资质的测绘单位提供的竣工测绘报告

原件1份

4

建设单位和测绘单位共同签字确认的建设工程定位通知单

复印件1份

5

按规定要求制作的建设工程现场照片（包括建筑物立面及道路、绿化等）

原件1套

6

行政处罚结案报告

复印件1份

7

挂失声明

复印件1份

8

建设工程规划许可证

复印件1份

填报要求：

1、填写字迹应工整、清晰、准确，通讯地址应能确保邮寄送达行政相对人；

2、提交的复印件应用A4纸复印，并加盖建设单位公章,同时交验原件；

3、提交的图纸应装叠A4纸版面大小，并预留装订线位置；

4、提交材料须同时提供电子文件(其中图纸应提供矢量图和位图两种格式)。

建设单位（个人）承诺：

1、本单位（个人）对本申请表以及有关告知事项均已知悉并理解。

2、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效（含电子文件与纸质材料的一致性），符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位（个人）承担相应的法律责任。

注：本承诺承担相应法律责任的个人，仅指申请主体为自然人，不包括申请主体为建设单位的受托人。建设单位作为申请主体，法律责任由建设单位承担。

盖章：                     签字：

                                                                    年      月      日