申请事项

□建设用地规划许可         □临时建设用地规划许可

建设项目名称

项目审批机关

建设地址

项目审批文号

建设项目用地预审与选址意见书编号

出让合同编号

不动产单元代码

申请用地面积

土地取得方式

面积用地

四至范围

东至：                            南至：

西至：                            北至：

地形图（附红线范围）

项目单位

统一社会信用代码

法定代表人

身份证号码

通讯地址

电子邮件

联系人

联系电话

申请人承诺：

    我单位对本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。

    如因虚假而引致的法律责任，概由本申请人承担，与审批机关无关。

法定代表人：（名章）           建设单位 ：（公章）

送达方式

□直接送达    □邮寄送达