蛟河市城镇居民住院医疗保险办法(试行)

    第一章 总 则

    第一条 根据《吉林省人民政府办公厅关于进一步完善我省城镇职工医疗保险制度的通知》（吉政办发〔2005〕21号）和《蛟河市人民政府关于印发〈蛟河市城镇职工基本医疗保险制度实施方案〉的通知》（蛟政发〔2001〕54号）要求，结合我市实际，制定本《办法》。

    第二条 建立城镇居民住院医疗保险的主要任务和目标是，在城镇职工基本医疗保险制度基础上，进一步建立健全多层次医疗保障体系，解决城镇居民特别是低收入人群的医疗保险问题。

    第三条 本《办法》所称城镇居民住院医疗保险，是指政府组织引导，居民个人缴费，低进低出，缴费和待遇水平相一致，为城镇居民提供住院医疗保障的医疗保险办法。 

    第四条本办法适用于具有蛟河市城镇非农业户口并在蛟河市区域内居住的居民、个体劳动者、自由职业者、灵活就业人员、失业人员、各类学校的在校学生、没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难职工和退休人员、关闭破产企业的退休人员以及在蛟河市区内工作的外来务工人员（指在国家规定的法定工作年龄范围内并与用人单位签订一年以上期限劳动合同的）。上述人员都可以以企业、学校、团体、街道、社区、家庭为单位参加城镇居民住院医疗保险。

    第五条 城镇居民住院医疗保险实行收支两条线管理，单独建帐，单独核算，单独运行，单独管理，以收定支，收支平衡。

    第六条 市劳动和社会保障局是城镇居民住院医疗保险的主管部门，负责城镇居民住院医疗保险的组织实施和管理工作。财政、卫生等相关部门和单位要给予协助和支持。市医疗保险经办中心是城镇居民住院医疗保险业务的经办机构，负责城镇居民住院医疗保险基金的筹集、使用和管理等工作。

    第七条 城镇居民住院医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。 

    第二章 基金的筹集、缴费标准和办法 

    第八条 城镇居民住院医疗保险基金由以下部分组成：（一）居民个人缴纳的住院医疗保险费。 （二）基金的利息收入和增值收入。 （三）法律、法规规定的其他收入。

    第九条 城镇居民住院医疗保险费缴费标准为每人每年180元。 中小学学生（包括职业技能学校学生和学龄前儿童）缴费标准为每人每年40元。

    第十条 参保居民（不含在校学生和在幼儿园的学龄前儿童）的参保缴费工作由市劳动和社会保障局组织乡镇街（社区）劳动保障事务所（站）进行，劳动保障事务所（站）负责居民参保的宣传动员、登记收费和变更登记等手续，按规定时间到市医疗保险经办中心报送有关材料，办理相关手续。在校学生、幼儿园的学龄前儿童参保工作由所在学校、幼儿园负责，直接到医疗保险经办中心办理参保缴费手续。 以家庭为单位参保的，凭户口簿及户口簿上所有家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，到所在乡镇街（社区）劳动保障事务所（站）办理参保缴费手续。外来务工人员可直接到居住地乡镇街（社区）劳动保障事务所（站）办理参保手续。

    第十一条 参加城镇居民住院医疗保险，必须按年度连续缴费，不按时缴费的，从欠费之日起停止享受居民住院医疗保险待遇。一个月内补足欠费的，从补足欠费之日起7日后恢复居民住院医疗保险待遇；一个月内未补足欠费的，按中断参加居民住院医疗保险处理。

    第十二条 市医疗保险经办中心在收到参保人员缴纳的住院医疗保险费后，应统一向单位或社区出具“社会保障费收款收据”。

    第十三条 城镇居民住院医疗保险费不得减免。个人缴纳的住院医疗保险费不记入所得税计算基数。 

    第十四条 城镇居民住院医疗保险费缴费标准随着经济发展和住院医疗保险基金运作状况适当调整。调整标准和操作方案由市劳动和社会保障局会同有关部门提出，报市政府批准。

    第十五条 城镇居民住院医疗保险费纳入社会保障基金财政专户，专款专用，实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。

    第三章 医疗保险待遇 

    第十六条 符合参保条件的居民，自本《办法》实施之日起6个月内参保的，缴费3个月后可享受住院医疗保险待遇；6个月后参保的，缴费6个月后可享受住院医疗保险待遇。正式享受住院医疗保险待遇前发生的医疗费用不予报销。

    第十七条 中断参保1个月以上再次参保的，一律自再次缴费之日起6个月后享受住院医疗保险待遇。参保居民可一次性缴纳2年的医疗保险费用。 

    第十八条 城镇居民以单位、团体或家庭参保，在市医疗保险经办中心登记缴费3个月之内，为其制发城镇居民住院医疗保险卡和CPU卡。

    第十九条 城镇居民住院医疗保险实行定点医疗机构管理办法，参保居民可在居住地或户籍所在地定点医疗机构住院治疗。

    第二十条 参保居民门诊医疗费由个人负担，住院所发生的医疗费，参照《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省基本医疗保险诊疗目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》等有关规定执行。

    第二十一条 参保居民在定点医疗机构住院，起付线标准为400元。年度内从第二次住院起，起付线标准为300元。

    第二十二条 城镇居民住院医疗保险基金年度支付住院医疗费实行最高支付限额，其中：居民在年度内累计最高支付额为12000元，学生和学龄前儿童在年度内累计最高支付额为24000元。 

    第二十三条在本市定点医院住院治疗，起付线以上、最高支付限额以下的住院医疗费用，甲类药品费个人负担30%，乙类药品费个人负担40%，“高精尖”检查治疗费个人负担50%，住院床位费自付。 在乡镇级医院住院治疗的，甲类药品费报销比例提高5%。 转上级定点医院治疗，符合城镇居民住院医疗保险基金支付范围的医疗费用，增加个人负担10%；转非定点医院和省外医院的增加个人负担15%。

    第二十四条 因急诊到非定点医疗机构住院发生的医疗费用，在住院后2日内，持城镇居民住院医疗保险卡到市医疗保险经办中心登记备案，经市医疗保险经办中心审核同意，可继续在非定点医疗机构治疗或转入定点医疗机构治疗。

    第二十五条 经批准在非定点医疗机构住院，办理出院结算1个月内，持医疗保险卡、医疗费收据、住院病历复印件、复写处方（住院费用清单）和出院诊断，到市医疗保险经办中心报销应由城镇居民住院医疗保险基金支付的医疗费用。

    第二十六条 需转诊去外地住院治疗的参保居民，必须经定点医疗机构同意，填转院申请审批表，报市医疗保险经办中心批准后方可转诊。医疗费由个人垫付，医疗终结后1个月内，到市医疗保险经办中心报销应由城镇居民住院医疗保险基金支付的医疗费用。

    第二十七条 学生在校学习期间因意外伤害事故而发生的符合规定的急诊或住院医疗费（限无责任人的意外伤害事故），本人或亲属向市医疗保险经办中心申请，经审核确认，由城镇居民住院医疗保险基金支付医疗费的40%。

    第四章 医疗服务及结算管理 

    第二十八条 市劳动和社会保障局负责确定城镇居民住院医疗保险定点医疗机构，市医疗保险经办中心与之签订服务协议。

    第二十九条 城镇居民住院医疗保险定点医疗机构的医疗服务行为，要严格遵守《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省基本医疗保险诊疗目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》，超目录范围、标准的不予结算。

    第三十条 城镇居民住院医疗保险费用实行据实结算办法。参保居民就医时所发生的符合城镇居民住院医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂垫付。

    第三十一条 定点医疗机构于每月2日前，将上月出院的参保病人有关情况报市医疗保险经办中心，经市医疗保险经办中心核准后，于当月20日前将核准的应由基金支付的医疗费用的90%拨付给定点医疗机构，其余10%留作城镇居民住院医疗保险医疗服务质量保证金。

    第三十二条 对定点医疗机构进行监督、检查、考核、奖惩，参照城镇职工基本医疗保险相关规定。

    第五章 附 则

    第三十三条 本《办法》由市劳动和社会保障局负责解释。 第三十四条 本《办法》自2006年5月1日起实施。