蛟河市城镇职工基本医疗保险暂行规定

　　第一章 总则 

　　第一条 为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇，根据国家、省、市有关规定，结合我市实际情况，制定本规定。 

　　第二条本市行政区域内的机关、事业、单位、企业（含驻蛟中、省、市直企业）、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员都要参加基本医疗保险。 

　　第三条市劳动和社会保障局是全市医疗保险工作的行政主管部门，负责组织实施医疗保险制度改革，负责医疗保险工作的管理和监督检查。 市医疗保险经办中心负责基本医疗保险的具体业务工作。 

　　第四条基本医疗保险费实行市级统筹。基本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平以及用人单位、财政的承受能力相适应。 用人单位及其职工、退休人员应当按照属地管理原则参加本级统筹的基本医疗保险。 

　　第二章医疗保险基金的筹集 

　　第五条基本医疗保险基金由用人单位和本级财政共同缴纳。用入羊位原实行公费医疗的筹资渠道不变，财政全额和差额拨款单位的在职职工及退休人员由财政按上年度平均工资总额的2%负担保险基金，单位负担1%。企业和自收自支的事业单位由单位按3％缴纳。

　　第六条依据核定的基本医疗保险费数额，财政拨款的单位由财政直接划拨，用人单位负担部分应按时足额缴纳，不按时足额缴纳的，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。 

　　第七条医疗保险统筹基金主要支付住院医疗费用，门诊基本医疗费用由个人负担。 

　　第八条基本医疗保险基金实行全市统筹、单独核算，全部纳入基本医疗保险财政专户，基本医疗保险基金专款专用，不得挤占或挪用。 

　　第三章基本医疗保险待遇 

　　第九条符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金帐户支付。 

　　第十条职工在定点医院住院医疗费起付标准为500元，在一个参保年度内多次住院的，第二次开始起付标准为300元。符合报销规定筑围的医疗费用，在、职职工个人负担25％，退休职工个人负担20%。 

　　第十一条医疗费实报全额年最高支付限额为18万元，超出部分统筹基金不予核销。 

　　第十二条住院床费按蚊河市医院普通床费的标准，个人承担50％。 

　　第十三条因病情需要使用乙类药品的费用个人 承担40％，做单项100元以上检查和治疗的费用个人 承担50％。 

　　第十四条异地安置人员在外地发生的住院医疗费（国家正规非营利性医疗保险定点医院）超过起付线的，原则上在人均指标内报销。长期患病的回本地定点医院治疗。

　　第十五条职工住院前，凭定点医院开出的住院通知单，经医疗保险经办中心登记批准，方可入院治疗，住院费用先由职工个人垫付。出院后，凭定点医院开出的正式住院费收据、疾病诊断书和出院证明及复写处方，到医疗保险经办中心审核报销。 

　　第十六条基术医疗保险基金不予支付下列医疗费用： 

　　（一）非定点民院发生的一切医疗费用； 

　　（二）挂号费、诊察费、会诊费、取暖费、自用表、卡、证工本费等； 

　　（三）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、保险费； 

　　（四）产妇分娩所用的理疗器、镇痛仪器费、卫生费、母婴共同的费用、婴儿费及其它不属于产妇直接医治所发生的费用； 

　　（五）各种美容、按摩、健美、整容、整形等项目； 

　　（六）各种减肥、增肥、增高等项目； 

　　（七）各种健康体检； 

　　（八）各种预防、保健、普查普治性的诊疗等项目； 

　　（九）各种医疗咨询、医疗鉴定； 

　　（十）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT 、眼科准分子激光治疗仪、台内障超生乳化治疗仪、立体定向放射装置（F一刀、X一刀）等大型设备进行的检查治疗项目； 

　　（十一）眼镜、镶牙、假肢、助听器等康复性器具； 

　　（十二）各种自用的保健、保洁、检查和治疗的器械（心脏起搏器、血管支架等）； 

　　（十三）一次性医用材料（便器、手术衣、巾、单、包等）； 

　　（十四）各类器官（组织）移植的器官源及组织源（含各类器官和人工器官）。但经批准，治疗过程中所发生的医药费按规定报销； 

　　（十五）近视眼矫正术、先天性残疾矫正术、生理性缺陷的手术治疗等； 

　　（十六）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、理疗、磁疗等辅助治疗项目； 

　　（十七）各种不育（孕）症、功能性障碍的诊疗项目； 

　　（十八）各种科研性、临床验证性的诊疗项目； 

　　（十九）超出《药品目录》范围的药品费； 

　　（二十）超出《诊疗项止》范围的诊疗费； 

　　（二十一）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； 

　　（二十二）因本人吸毒、打架斗殴或者其它违法为造成伤害的： 

　　（二十三）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 

　　（二十四）按照国家和本市有关规定应当由个人负担的。 

　　第四章医疗管理与定点医院确定 

　　第十七条符合区域医疗机构设置规划，属于国家设立的非营利性对社会全面开放的乡镇街以上的综合性医院和符合医疗机构评审标准，具备一级以上医格的防治所、保健站。 

　　第十八条遵守国家有关医疗服务管理的法律法和标准，有健全和完善的医疗服务管理措施。严格行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，具备收费许可证，并执行低线收费标准。建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备有专（兼）职管理人员和设备。 

　　第十九条符合申报条件并愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，向劳动保障行政部门提出书面申请，并提供执业许可证副本、大型医疗仪器、设备清单、上年度业务收支情况、住院诊疗服务量、住院入次、每人次平均住院日数、平均住院医疗费、每床日平均费用等符合医疗机构评审标准的证明材料，经药品监督、物价等部门核准的相关材料。 

　　第二十条劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及所提供的材料对其进行审查，合格的发给定点医院资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。 

　　第二十一条定点医院确定后，医疗保险经办中心与其签订包括服务人群、服务范围、服务内容、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，协议有效期一般为1年。如有违约，双方均有权解除协议。 

　　第二十二条医疗保险终办中心要严格按照基本医疗保险的政策、规定和协议，按时与定点医院结算医疗费用，对不符合规定的医疗费用，经办中心不子支付，由处方医生或所在定点医院自行解决。 

　　第二十三条劳动保障行政部门要组织卫生、药品监督、物价等有关部月，加强对定点医院服务和管理情况的监督检查，对违反规定的定点医院，视不同情况，责令限期改正，直至取消定点医院资格。 

　　第二十四条各定点医院要有一名主要领导分管医疗保险工作。二级以上定点医院要设医疗保险科，配备2名以上专职医生和2名微机操作员（可兼职）及负责资金管理的财会人员。 

　　第二十五条对参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办中心提供参保人员医疗费用的发生情况及有关信息。 

　　第二十六条医疗保险经办中心有权对定点医院参保人员医疗费用进行检查审核，定点医院有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。 

　　第二十七条住院医疗管理。 

　　（一）根据病情需要住院的参保人员：由医疗保险科医生会诊，填制住院申请单，经医疗保险科负责人和主管院长签宇，并报医疗保险经办中心批准登记后方可住院治疗。 

　　（二）住院治疗必须按规定用药，出院带药不得超过7日量，不得开大方、花方，不得开与本次疚病无关的药品。如不按规定用药，所用药品费用出开方医生和职工本人共同负担，违规费用从经费中扣减。 

　　（三）不准挂床住院，不得借故施延住院时问，一经查出，一切费用自理。 

　　（四）加强对住院病人的管理，按上年平均床日收费标准进行考核，平均住院天数控制在12天。 

　　第二十八条各定点医院参保人员患病，需向上级医院转诊治疗的，要经医生会诊，主管院长签字后，报市医疗保险经办中心批准后方可转院，否则一切费用自理。 

　　第二十九条住院治疗要严格按《吉林省基本医疗保险药品目录》和《诊疗项目》规定的范围执行。 

　　第三十条外诊转院的比例不能超过总参保人数的35％，超过此比例要扣减定点医院医疗保险经费。 

　　第三十一条外诊住院人员医药费，在原个人负担标准基础上增加10％。 

　　第五章医疗保险基金管理和监督 

　　第三十二条基本医疗保险基金实行财政专户管理，坚持收支两条线。 

　　第三十三条医疗保险经办中心负责基本医疗保险基全的筹集、管理和支付。医疗保险经办中心的事业经费由财政预算解决。 

　　第三十四条医疗保险经办中心应建立健全医疗保险基金的预决算制度和财务会计制度，加强管理，确保基金安全。 

　　第三十五条对定点医院实行总额预付制。每月根据测算的各种数据留出20％的调解金后拨付给定点医院。 

　　第三十六条劳动和社会保障行政部门、财政部门应加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应定期对医疗保险经办中心的基金收支和管理情况进行审计。 

　　第三十七条设立由劳动保障、财政、审计、监察、卫生、信访、社保公司、药品监督等部门，用人单位医疗机构、工会等单位代表和有关专家参加的职工医疗保险基金监督组织，加强对基本医方保险基金的社会监督。 

　　第六章罚则 

　　第三十八条劳动保障行政部门对违反医疗保险规定的行为进行处罚。属个人责任的由本入承担，由用人单位代追、代扣；属参保单位责任的由单位承担，由医疗保险经办中心直接追缴。 

　　第三十九条参保人员有下列行为之一者，除向责任人追回已发生的医疗费外，视情节轻重，暂停医疗保险待遇，建议单位给予行政处分，并处以不合理费用3一5倍罚款。 

　　（一）将本人《医疗保险证》转借他人就医的； 

　　（二）开虚假医疗费收据、处方、检查报告单或自行开处方取药，违规检查，先诊治、后补复写处方，授意医护人员作假的； 

　　（三）其它违反职工基本医疗保险管理规定行为的。 第四十条参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重处以不合理费用3一5倍的罚款。 

　　（一）将不属于职工基本医疗保险人员列入医疗保险范围，冒名支取医疗保险基金的； 

　　（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、瞒报、漏报职工工资的； 

　　（三）无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险基金，由劳动保障行政部门责令缴纳，逾期仍不缴纳，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的； （四）违反医疗保险规定的其它一切弄虚作假行为。 

　　第四十一条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，医疗保险经办中心除扣除不应由医疗保险基金支付的费用外，视情节轻重，给予通报批评，并处以不合理费用3一5倍罚款，对当事人依据协议解除其医疗保险处方权，对限期整改无效的单位，取消定点医疗机构资格。 

　　（一）诊治、记帐时不认真查验职工医疗保险证，将非医疗保险对象的医疗保险费用记入医疗保险基金帐户的； 

　　（二）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准造成损失的； 

　　（三）扩大医疗保险住院病种标准、范围，将不属于住院费用记入医疗保险基金帐户的； 

　　（四）不执行诊疗规范，将不符合入院标准的病人收入院或延长病人住院时间及采用病人挂名住院、作假病历、分段记账和不按规定将病人收入超标准病房的； 

　　（五）自费药品和未经批准的特殊检查、特殊治疗、超出基本医疗保险范围的诊疗项目发生的医疗费用，记入医疗保险基金帐户的； （六）分解收费、乱收费、提高物价部门规定药品价格的； 

　　（七）利用各种手段非法获得医疗保险基金和违反有关规定的其它情形。 第四十二条医疗保险经办中心工作人员有下列行为之一者，医疗保险行政主管部门责令其改正，情节严重的对责任人追究行政责任，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。 

　　（一）未按规定将医疗保险费转入基本医疗保险帐户的； 

　　（二）擅自减、免或者增加用人单位医疗保险基金的； 

　　（三）擅自更改医疗保险待遇的； 

　　（四）违反医疗保险基金管理规定造成基金损失的； 

　　（五）徇私舞弊、索贿受贿或贪污挪用医疗保险基金的； 

　　（六）其它违反规定造成不良影响和后果的。 

　　第四十三条当事人对处罚不服的，可自接到处罚决定书之日起15日内，向市政府法制机构或做出处罚决定行政机关的上一级行政机关申请复议，对复议不服的，可自接到复议决定之日起15日内，向当地人民法院提起诉讼，当事人逾期不申请复议，也不提出诉讼、又不履行处罚决定的，作出处罚决定的行政机关可以申请人民法院强制执行。 

　　第七章附则 

　　第四十四条原机关、事业单位实行公费医疗期间发生的医疗费欠帐、企业拖欠的职工医药费，由原资金渠道逐年解决。 

　　第四十五条本规定自2002年1月1日起执行，原公费医疗管理办法和有关规定同时废止。 

　　第四十六条本规定由市劳动和社会保障局负责解释。