蛟河市城镇居民基本医疗保险暂行办法

　　第一章 总 则

　　第一条 根据《吉林省人民政府办公厅关于加快推进城镇居民基本医疗保险制度建设指导意见的通知》（吉政办发〔2006〕44号，以下简称《通知》）要求，结合我市实际，制定本《办法》。 

   第二条建立城镇居民基本医疗保险制度的指导思想是按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，深化医疗保障体制改革，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，体现社会公平正义，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多的城镇居民享有基本医疗保障。

　　第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度的主要任务是在蛟河市现行城镇居民住院医疗保险基础上，进一步健全和完善重点保障大病住院医疗兼顾门诊医疗的基本医疗保障体系。

　　第四条本《办法》所称城镇居民基本医疗保险，是指政府组织引导，坚持城镇居民以个人家庭缴费为主，政府对困难居民和部分特殊群体适当补助，低进低出，缴费和待遇水平相一致，为城镇居民提供基本医疗保障的医疗保险制度。

　　第五条 本《办法》适用于蛟河市内未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的非从业城镇居民和学生儿童；灵活就业人员、进城务工人员以及经市医疗保险经办机构审核暂时没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难企业职工。

　　第六条 城镇居民基本医疗保险费实行收支两条线管理。坚持单独建帐、单独核算、单独运行、单独管理，实行以收定支、收支平衡的原则，纳入社会保险基金财政专户，收支分离，封闭运行。

　　第七条 城镇居民基本医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。

　　第二章 管理机构及职责 

　　第八条 市劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理工作，并组织相关人员进行业务培训。

　　第九条 市医疗保险经办中心是城镇居民基本医疗保险工作的经办和业务管理机构，负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理等工作。 

　　第十条 市财政部门负责城镇居民基本医疗保险补助资金的筹集和监督管理，并做好银行统一代理、费用直接支付的核算工作。

　　第十一条 市卫生行政部门负责医疗机构的建设和管理，不断提高医疗服务质量和水平。 

　　第十二条 市教育部门负责组织在校城镇中小学生统一参加城镇居民基本医疗保险。 

　　第十三条市民政部门和残联负责组织引导低保人员和残疾人积极参保，同时做好有关补贴对象的身份确认工作。 

　　第十四条 各乡镇街区负责本辖区城镇居民参加基本医疗保险工作。乡镇街区（社区）劳动保障事务所（站）要增设医疗保险管理职能，从乡镇社区公益性岗位现有人员中配强专兼职工作人员，负责居民参保的宣传动员、登记收费和变更等手续，按规定时间到市医疗保险经办中心报送有关材料，办理相关手续。

  第三章 基金的筹集、缴费标准和办法 

   第十五条 城镇居民基本医疗保险基金来源。 

　　（一）居民个人缴纳的基本医疗保险费； 

　　（二）政府对部分特殊参保人员的缴费补贴； 

　　（三）基金的利息收入和增值收入；

　　（四）法律、法规规定的其他收入。 

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险费缴费标准为每人每年150元。中小学学生（包括在校学生和学龄前儿童）缴费标准为每人每年40元。 

　　第十七条 建立城镇居民基本医疗保险缴费补贴机制，补贴范围和标准如下： 

　　（一）未参加城镇职工基本医疗保险的城镇低保家庭成员（含学生）和持残疾证的贫困残疾人，由市财政按缴费标准的80%给予补贴，个人负担20%。 

　　（二）60岁以上（含60岁）的城镇居民，由省、市财政每个缴费年度定额补贴100元，个人负担50元。 

　　（三）在校城镇中小学生（含在校学龄前儿童），由省、市财政每个缴费年度定额补贴10元，个人负担30元。 

　　（四）同时持有再就业优惠证和灵活就业证明的参保人员，由再就业资金给予补贴。 1、“4050”就业人员，每个缴费年度补贴80元，个人缴纳70元。 2、其他灵活就业人员，每个缴费年度补贴50元，个人缴纳100元。 以上各项补贴就高不就低，不能重复享受。 

　　第十八条城镇居民基本医疗保险缴费补贴办法。 

　　（一）参保的低保户家庭成员（含低保学生和儿童）、60岁以上的参保老人和贫困残疾人，在乡镇街区（社区）劳动保障事务所（站）参保时，凭有效的本人身份证、户口簿、低保证、残疾证等相关证明，经工作人员复核确认后，缴费时只缴纳个人负担部分。

　　（二）按规定享受缴费补贴的灵活就业人员到所在地劳动保障事务所（社区）按标准全额缴费后，凭有效再就业优惠证和灵活就业证明、居民身份证、基本医疗保险卡及医疗保险缴费收据，到市就业服务局人力资源管理市场大厅办理补贴手续。

　　（三）在校学生（不含低保家庭学生），由所在学校统一办理，只缴纳学生本人按标准应缴纳部分。 

　　（四）财政应补贴部分，由市就业服务局、市医疗保险经办中心分类提供缴费相关手续，经财政部门审核，直接划入财政专户。

　　第十九条 有条件的用人单位对其职工家属参保可给予缴费补助。 

　　第二十条 参保居民（不含在校学生和在幼儿园的学龄前儿童）的参保缴费工作由市劳动和社会保障局组织乡镇街区劳动保障事务所（社区服务站）进行，劳动保障事务所负责居民参保的宣传动员、登记收费和变更登记等手续，按规定时间到市医疗保险经办中心报送有关材料，办理相关手续；在校学生、幼儿园的学龄前儿童参保工作由所在学校、幼儿园负责，直接到医疗保险经办中心办理参保缴费手续。以家庭为单位参保的，凭户口簿及户口簿上所有家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，到所在乡镇街区劳动保障事务所（社区服务站）办理缴费手续。外来务工人员可直接到居住地乡镇街区劳动保障事务所（社区服务站）办理参保手续。乡镇街区劳动保障事务所（社区服务站）代收的城镇居民基本医疗保险费，要及时存入经劳动保障和财政部门指定的银信单位开设的城镇居民基本医疗保险费临时收入户。 

　　第二十一条城镇居民按年度参保，缴费时间为每年年底前，第二年1月份开始享受相关医疗保险待遇。在2007年内参保的，参保人员从缴费次月起享受待遇。 

　　第二十二条 乡镇街区（社区）劳动保障事务所（站）、医疗保险经办中心在收到参保人缴纳的基本医疗保险费后，应统一向缴费单位或个人开具收款收据。

　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险费不得减免，不得退还已缴纳的基本医疗保险费。个人缴纳的基本医疗保险费不记入所得税计算基数。 

　　第二十四条 城镇居民基本医疗保险费缴费标准随经济发展和基本医疗保险基金运作状况适当调整。调整标准和操作方案由市劳动和社会保障局会同有关部门提出，报市政府批准。

　　第二十五条 城镇居民基本医疗保险费专款专用，任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。 

　　第二十六条 建立城镇居民基本医疗保险风险储备基金。每年按照当年统筹基金收入的2%-5%提取风险储备金，风险储备金保持在统筹基金年收入的15%，达到规模后不再继续提取。

　　第二十七条 风险储备金作为专项储备基金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用，如确需动用应由市医疗保险经办中心提出申请，经市劳动保障、财政部门审核，报市政府批准并报省劳动保障厅和财政厅备案后执行。

　　第四章 医疗保险待遇 

　　第二十八条 城镇居民以单位、团体或家庭为单位参保，市医疗保险经办中心对其相关信息登记后的1个月之内，为其制发城镇居民基本医疗保险卡，由所在乡镇街区（社区）劳动保障事务所（站）向参保单位或参保者本人发放。

　　第二十九条 中断参保3个月以内的，从再次缴费的次月起享受基本医疗保险待遇；中断参保3个月以上的，从再次缴费之日起3个月后享受基本医疗保险待遇。

　　第三十条 城镇居民基本医疗保险实行“统帐结合”管理模式，缴费总额的20%划入个人帐户，用于门诊治疗和在药店购药；80%建立统筹基金，用于参保居民的住院医疗费报销。参保学生和学龄前儿童暂不建立个人帐户。

　　第三十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保居民可在居住地或户籍所在地定点医疗机构住院治疗和门诊治疗、购药。

　　第三十二条 参保居民住院医疗费，按照省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行。 

　　第三十三条 参保居民在蛟河市内的定点医疗机构住院，起付线为300元；在吉林市定点医疗机构住院，起付线为600元；转省和其他地区定点医疗机构住院，起付线为900元。 

　　第三十四条 城镇居民基本医疗保险基金年度内住院医疗费最高支付限额为40000元；在校学生患重大疾病的，最高支付限额为60000元。最高支付限额以内的，个人也要负担一定比例。 

　　第三十五条 符合城镇居民基本医疗保险支付范围的在起付线以上最高支付限额以下的住院医疗费用，在本市定点医院住院治疗，5000元以下，统筹基金支付50%，个人负担50％；5001元以上，统筹基金支付60％，个人负担40％。转本地区（吉林市）定点医院住院治疗，5000元以下，统筹基金支付40%，个人负担60％；5001元以上，统筹基金支付50%，个人负担50％。转省和其他地区定点医院治疗，5000元以下，统筹基金支付30%，个人负担70％；5001元以上，统筹基金支付40%，个人负担60％。 

　　第三十六条 因急诊到非定点医疗机构住院发生的医疗费用，在住院后2日内，持城镇居民基本医疗保险卡到市医疗保险经办中心登记备案，经市医疗保险经办中心审核同意，可继续在非定点医疗机构治疗或转入定点医疗机构治疗。

　　第三十七条 因特殊疾病需在非定点医疗机构住院治疗的，需经医疗保险经办机构同意。办理出院结算后，在1个月内，持医疗保险卡、医疗费收据、住院病历复印件、复写处方（住院费用清单）和出院诊断，到市医疗保险经办中心审核应由城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗费用。

　　第三十八条 需转诊去外地住院治疗的参保居民，必须经定点医疗机构同意，填制转院申请审批表，报市医疗保险经办中心批准后方可转诊。医疗费由个人垫付，医疗终结后1个月内，到市医疗保险经办中心审核应由城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗费用。 

　　第三十九条 未经批准，在非定点医疗机构和蛟河市辖区以外任何医疗机构发生的医疗费用，一律不予报销。

　　第四十条 学生在校学习期间因意外伤害事故而发生的符合规定的急诊医疗费，由所在学校开具证明，向市医疗保险经办中心申请，经审核确认，由城镇居民基本医疗保险基金支付符合报销范围医疗费的60%，最高支付限额为5000元。 

　　第五章 医疗服务及结算管理 

　　第四十一条市劳动和社会保障局负责确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，市医疗保险经办中心与之签订服务协议。 

　　第四十二条 城镇居民基本医疗保险费用实行据实结算办法。参保居民就医时所发生的符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂垫付。

　　第四十三条 定点医疗机构要于每月25日前，将当月出院的参保病人有关报表报市医疗保险经办中心，经市医疗保险经办中心核准后，在月末前报财政部门，财政部门在5个工作日内将复核后应由基金支付医疗费用的90%拨付给定点医疗机构，其余10%留作医疗服务质量保证金，年终根据医疗保险经办中心考核情况，核拨给定点医疗机构。 

　　第四十四条 转诊和异地居住参保患者住院医疗费，由市医疗保险经办中心按规定审核，财政部门要认真复核并及时将医疗费划入参保患者个人存折。

　　第四十五条 对定点医疗机构进行监督、检查、考核、奖惩，参照城镇职工基本医疗保险相关规定。 

　　第六章 附 则 

　　第四十六条 本《办法》由市劳动和社会保障局负责解释。

　　第四十七条 本《办法》自发布之日起施行。