养老机构名称

养老机构地址

批准开办情况

□是    □否

证书

编号

养 老 机 构 建 筑 情 况

占地面积

建筑总面积

耕地面积

栋 数

建筑

面积

房屋性质

房屋

结构

房屋使用权

取得方式

建筑手续

建筑年限

建筑

层数

养老机构所在层数

（层）

楼房

平房

租赁（借用）

自有

是否有土地证

是否有产权证

是否有竣工合格证明

1

2

3

4

5

建筑超审批范围经营：□有                                      □无

养 老 机 构 功 能 设 置

起居室

地面是否防滑：□是      □否

活动室

地面是否防滑：□是      □否

阅览室

地面是否防滑：□是      □否

医疗

□医务室   □卫生所  □医院    □与周边医疗机构签订协议   □无

疾控

卫生许可证：□有，编号：                         □无

老年人健康档案：□有       □无

有无收住传染病人或精神病人情况：□有       □无

康复室

□有          □无   

洗浴

□淋浴        □盆浴       □无    地面是否防滑：□是    □否

厨房

有无厨房：□有  □无  

有无餐饮许可证：□有，编号：                   □无 

食品留样：□有  □无

食材采购索证索票：□有  □无

能源：□天燃气      □煤气罐      □油        □电      □煤

餐厅

地面是否防滑：□是  □否       餐饮类型：□自助  □套餐  □点餐

厕所

□起居室内      □室内公用        □室外公用

供热

□集中供热    □自有锅炉供热       □其它方式               

饮水

□自来水  □地下水   采用地下饮用水的是否检验合格：□是    □否

电视

□有线电视       □卫星天线      □网络机顶盒        □无

无障碍设施

老年人生活和活动区域是否安装无障碍设施：□是    □部分  □否

电梯

□有       □无

环保

环评：□有，编号：                             □无

服务项目超审批范围经营：□有                                      □无

养 老 机 构 入 住 老 人 情 况

房间

情况

单人间数：    双人间数：      多人间数：      床位总数：

入住

情况

入住总人数：        其中：自理    人，半自理   人，不能自理   人。

                    其中：男      人，女       人，夫妇   对。

                    其中：有吸烟习惯       人。

                    其中：有宗教信仰老人     人。

收费

标准

养 老 机 构 职 工 情 况

管理

人员

人数：     其中：安全管理人员数：     参加过培训人数：   

护理

人员

总人数：       有健康证人数：         有护理员证人数：

医护

人员

医生人数：     护士人数：

后勤

人员

人数：         有健康证人数：

用工

合同

□已签订       □未签订

养 老 机 构 管 理 情 况

制度

□行政管理制度      □护理制度          □出入院管理制度

□后勤管理制度      □安全管理制度      □财务管理制度

值班

值宿

□有记录       □无记录

应急

预案

□已制定       □未制定

入住

协议

□签订         □未签订

财务

管理

财务收支台账：□有       □无

消 防 监 督 检 查 内 容 和 情 况

消防许可及验收备案

建筑物：□通过消防验收          文号                    

□未通过消防验收

□消防竣工验收备案      备案号            

□未进行消防竣工验收备案

□消防竣工验收备案后抽查合格

□消防竣工验收备案后抽查不合格 文号            

□消防竣工验收备案后未抽查

公众聚集场所：

        □经消防安全检查合格    文号                 

□经消防安全检查不合格  文号                 

□未经消防安全检查

建筑物或场所使用情况与消防验收或者进行消防竣工验收备案时确定的使用性质相符情况：□相符  □不相符

消防安全管理

1.消防安全制度：□有　□无　□有，不符合规定

2.灭火和应急疏散预案：□有　□无　

3.防火检查、巡查：□有记录 □无记录 □有，不符合规定

4.消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修：

□有记录　□无记录　□不符合要求

5.建筑消防设施每年检测：□有记录　□无记录

6.消防演练：□有记录　□无记录

7.员工消防安全培训：□有记录 □无记录 □有，不符合规定

8.消防安全重点单位消防安全管理人情况：

□确定　□未确定　□履职不符合要求

9.消防档案建设：□有　□无  □不符合要求

10.消防安全重点单位消防重点部位：

                 □确定　□未确定

11.其他：

建筑

防火

1.消防车通道：□畅通　□不畅通　□不符合标准         

2.防火间距：□占用　□未占用  □不符合标准        　　

3.防火分区：抽查部位   　　　　           　　　　　　

□未改变　□变更的情况：   　　　　           　　

4.人员密集场所装修装饰材料：抽查部位   　　　　          　　

□符合标准  □不符合标准       　　   　　

5.生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在

同一建筑物内：□否　□是： 　　　　　　　　　　　　　　

6.生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一

建筑物内: □符合标准  □不符合标准                        　

电气

防火

1.电器产品的线路定期维护、检测：□有记录  □无记录

2.燃气用具的管路定期维护、检测：□有记录  □无记录

安全

疏散

1.疏散通道：□畅通　□不畅通：               　　

2.安全出口：□畅通　□不畅通：                     　　     

3.应急照明：□完好有效　□不完好有效  □不符合标准       　

4.疏散指示标志：□完好有效　□不完好有效  □不符合标准       　

5.应急广播：□完好有效　□不完好有效  □不符合标准       　

消防

控制室

□有　□无  □不符合消防技术标准：                     

值班操作人员：□持证上岗　□无证上岗  □脱岗

自动消防设备运行情况：□正常  □不正常：　　　　    　　

消防联动控制设施运行情况：□正常  □不正常：　　  　　　

消防电话：□通话正常　□通话不正常：　　　　　　         

       消防设施器       材

火灾自动报警系统

□有　□无 

探测器：□完好有效　□不完好有效：　　　　　　         

手动报警器：□完好有效　□不完好有效：　　　　　　         

控制设备：□信号反馈正常　□信号反馈不正常：　   　　    

自动灭火统

自动喷水灭火系统：□有 □无

湿式报警阀：

□主件完整　   □主件不完整：                  　

□阀门开启正常 □阀门开启不正常：              　

末端试水装置：

□水压、流量正常　□水压、流量不正常：　　  　　

□信号反馈正常　□信号反馈不正常：　　  　　           

泡沫灭火系统：□有 □无

泡沫泵房：□水泵启动正常　□水泵启动不正常： 　    

泡沫液：□符合规定　□不符合规定：　　  　　         

泡沫发生设施：□正常　□不正常：　　            　　

气体灭火系统：□有 □无

气瓶：□正常  □不正常　        　　　　      　    

开关装置：□开启正常  □开启不正常　　　　　　　　　

其他自动灭火系统：

消防设施器材

消防给水设施

消防水池：□有 □无 　

          □储水正常 □不符合要求：　　　　　

消防水箱：□有 □无 　

          □设置符合规定  □设置不符合规定

          □出水管阀门开启正常 □不正常：　　　      

消防水泵：□有 □无  　□运行正常  □运行不正常： 　       　     

室内消火栓：□有 □无 

            □完好有效　□不完好有效：        　　    

室外消火栓：□有 □无 

            □完好有效　□不完好有效：        　　    

水泵接合器：□有 □无 

            □标识类型清晰 □标识类型不清晰

            □供水范围正常  □供水范围不正常

其他设备

防排烟设施：□有 □无 

风机：□运行正常　□运行不正常

送风口、排烟口：□开启正常　□开启不正常

控制室信号反馈：□正常　□不正常

防火卷帘：□有 □无 

          □起降正常　□起降不正常：              

控制室信号反馈：□正常　□不正常

防火门：□有 □无 

        □启闭正常　□启闭不正常：              

控制室信号反馈：□正常　□不正常 □不涉及

灭火器：□有 □无 

        □配置符合标准　□配置不符合标准　　   　 

        □压力正常　□压力不正常：               　　

备注